Formulário institucional

Plano Individual de Atendimento - PIA

Preencha as informações do adolescente, família, rede de atendimento, encaminhamentos e metas pactuadas. O envio será feito automaticamente para organização do atendimento.

Etapa 1 0%

Dados da medida

Identificação inicial do PIA e dados do acompanhamento.

Medida *
Tipo de entrada

Identificação do adolescente

Dados pessoais para identificação e registro.

Sexo
Etnia

Endereço, documentação e filiação

Endereço, contatos, documentos e responsáveis.

Pais e responsáveis
Informa possuir
Apresentou cópia

Composição familiar

Preencha os membros da família e observações relevantes.

NomeIdadeEstado civilParentescoEscolaridadeTrabalho/OcupaçãoRenda

Renda e moradia

Informações socioeconômicas, tipo de moradia e estrutura básica.

Recebe outros benefícios sociais?
Tipo de moradia
Tratamento de água
Iluminação
Destino Lixo
Escoamento sanitário

Informações judiciais e rede

Histórico infracional, internação provisória e passagem pela rede de atendimento.

Nº do processoOrigemNº processo execuçãoAto infracionalCidade do atoBairro do ato
LocalAnoPeríodoMotivo
Por qual instituição o adolescente já passou?
Relata trajetória de rua?
Há indícios de ameaça de morte atual?
Houve encaminhamento ao Programa de Proteção à Criança e ao Adolescente Ameaçado de Morte (PPCAAM)?

Escolarização, formação, trabalho e lazer

Dados escolares, profissionalização, trabalho, cultura, esporte e lazer.

Sabe ler e escrever?
Está matriculado no corrente ano letivo?
Concluiu?
Participa ou participou de cursos de formação ou iniciação profissional?
Já trabalhou anteriormente?
Trabalha atualmente?
Carteira assinada?
Já praticou atividade anteriormente?

Saúde

Histórico de saúde, tratamentos, medicações e uso de substâncias.

Quando precisou de atendimento na área de saúde, quais serviços utilizaram?
Possui vacinação em dia?
Já realizou ou realiza algum tratamento de saúde bucal?
Faz uso atual de medicação?
Apresenta alguma doença crônica?
Apresenta alguma deficiência?
Já esteve ou está em tratamento na rede de saúde Mental?
Relata uso de álcool ou tabaco?
Relata uso atual ou pregresso de drogas ilícitas?
Já precisou de atendimento médico por abuso de álcool ou outra droga?
Realiza ou realizou tratamento?

Compromissos e encaminhamentos

Cumprimento de deveres, oficinas e encaminhamentos para a rede.

Compromissos / cumprimento de deveres e direitos
OficinaHorárioData de início
Encaminhamentos para rede de saúde
Encaminhamentos para rede de ensino / educação
Encaminhamentos para cursos profissionalizantes
Encaminhamentos para rede de assistência

Plano de intervenção e avaliação

Pactuação das metas, responsabilidades e avaliação interdisciplinar.

Proposta de cumprimento da medidaResponsabilidade do adolescenteResponsabilidade da famíliaResponsabilidade técnico referênciaPrazos
Declaração:
Declaramos que fomos orientados e participamos da elaboração do presente instrumento, nos responsabilizando pela veracidade das informações aqui prestadas, bem como concordando com as metas estipuladas e comprometendo, família e adolescente, com o fiel cumprimento deste Plano Individual de Atendimento, em todos os seus termos.

Registro de evolução

Registro de evolução do acompanhamento psicológico.

✓

PIA enviado com sucesso

As informações foram encaminhadas para organização do Plano Individual de Atendimento.